El Expurgo: conservación y destrucción de historias clínicas

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Por Lorea Roncal Gainza

El expurgo o destrucción de la información clínica relativa a pacientes plantea un gran número de interrogantes para el profesional de la sanidad ¿qué información se considera historia clínica? ¿qué proceso debo seguir para proceder legalmente a su destrucción? La normativa recoge unas directrices muy concretas acerca de estos aspectos y es fundamental que el profesional conozca con claridad cómo debe proceder ante una cuestión a la que tarde o temprano tendrá que hacer frente.

¿CÓMO SE DEFINE LA HISTORIA CLÍNICA?

La historia clínica queda definida como el conjunto de documentos y registros informáticos que deberá contener de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generados en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete un o una paciente y en los que se recoge el estado de salud, la atención recibida y la evolución clínica de la persona (Art.3 del Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.[1]) . Como podemos ver esta normativa no solo refiere al contenido documental sino también al soporte en el que éste se encuentra, documentos y registros informáticos.

Además, antes de continuar, hemos de determinar el contenido mínimo de la historia clínica, quedando este determinado por listado taxativo por el Art.15 de la normativa referenciada al pie, como sigue:

  • La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
  • La anamnesis y la exploración física.
  • La evolución.
  • Las órdenes médicas.
  • La hoja de interconsulta.
  • Los informes de exploraciones complementarias.
  • La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
  • La aplicación terapéutica de enfermería.

Si bien este listado se cumplimenta con otra serie de informes en los casos de ingreso hospitalario, la documentación reseñada en el párrafo anterior implica ya la generación de cuantiosa información del paciente, del cual hemos de salvaguardar la confidencialidad y seguridad de los datos recogidos no solo en base a la Ley de atención del paciente, y en calidad del derecho fundamental al honor e intimidad (Art. 18 CE), sino también y de forma relacionada y complementaria en base al Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

¿QUIÉN ES RESPONSABLE DE LA CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA?

Es necesario aclarar quién es responsable de la elaboración y de la custodia de la documentación arriba referenciada. Pues bien, el Art.17 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente arroja luz sobre esta cuestión, recogiendo en su apartado 1 que los centros sanitarios tendrán la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad (…) y en sus apartados 3 y 5, respectivamente que Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes y que Los profesionales sanitarios quedesarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.

En congruencia con lo expuesto, es el médico titular de consulta privada el responsable de la elaboración de la historia, así como lo es de su conservación y custodia; he aquí donde radica la mayor problemática con la que, como consultores del área de protección de datos y seguridad de la información, nos encontramos en nuestras visitas a los centros sanitarios.

GESTIÓN DE LOS SOPORTES EMPLEADOS PARA LA CONSERVACIÓN

La informatización o digitalización de las Historias clínicas es una actuación generalizada hoy en día, si bien cuando nos encontramos ante años de carrera y atención asistencial otorgada por profesionales sanitarios en consultas privadas ¿qué hacemos con todos los soportes generados a base de años de ejercicio? ¿Podríamos proceder al escaneo ordinario de toda la documentación, so pena de las horas de trabajo que ello nos implicaría? ¿Podríamos destruir la documentación siempre y cuando cumpliésemos con los plazos que la Ley de autonomía del paciente recoge? Normativa que limita dicha custodia a 5 años a contar desde la fecha del alta de cada episodio asistencial, esto es, coloquialmente hablando y sin animo de crear confusión en cuanto a la definición, desde la ultima anotación realizada por el facultativo en la historia del paciente.

LA SOLUCIÓN DEL GOBIERNO VASCO RESPECTO AL EXPURGO

No es cuestión baladí, y como tal lo debió de plantear el Gobierno vasco, que el 29 de marzo de 2012 publicaba en el Boletín Oficial del País Vasco el DECRETO 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica. La elaboración de este Decreto surge ante la necesidad de aclarar los extremos planteados al comienzo del presente, es decir qué se entiende por historia clínica, su custodia y la consecuente conservación y/o destrucción de aquella.

Pues bien, el Capitulo IV del Decreto mentado, sobre CONSERVACIÓN Y EXPURGO DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA, define el expurgo  (Art.21) como el proceso de evaluación crítica y selección de los soportes y tipos documentales de la historia clínica que reúnen las mejores condiciones de testimonio e información para poder determinar la continuidad de su conservación y la retirada o destrucción de aquellos que no sean esenciales para resumir y reconstruir cada episodio asistencial.

Partiendo del expurgo parece ser que encontramos una sencilla solución a nuestro problema de conservación, la selección inversa, es decir, la selección para la destrucción. Sin embargo, no es tan simple (nada lo es cuando tenemos delante un ordenamiento jurídico, sea el que sea). La norma establece qué podemos destruir de entre los tipos documentales que procedan con excepción de los siguientes:

  • a) Informe de alta.
  • b) Informe clínico de consultas externas.
  • c) Informe clínico de urgencias.
  • d) Informe clínico de atención primaria.
  • e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, modelo B.
  • f) Informe de pruebas de imagen.
  • g) Informe de cuidados de enfermería.
  • h) Consentimiento informado.
  • i) Hojas de alta voluntaria.
  • j) Informe quirúrgico.
  • k) Informe de parto.
  • l) Informe de anestesia.
  • m) Informe de exploraciones complementarias.
  • n) Informe de anatomía patológica.

Parece ser que el ímpetu inicial derivó, en mi opinión, en una salvaguarda de responsabilidades del que dimana un pingüe listado de excepciones que se hacen norma.

Si bien, tampoco pensemos que esta destrucción documental la podremos llevar a cabo de forma unilateral, sea de motu propio sea de manera subcontratada, cumplimiento legal mediante. El Art. 21 del Decreto establece que el expurgo de documentación deberá ser previamente autorizado por la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC).

La COVSEDOC estará integrada por el Presidente o Presidenta y Secretario o Secretaria de la misma, así como  por 11 cargos (representantes del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, de la Organización Central, Hospitales y atención primaria de Osakidetza, de sanidad privada del País Vasco, del Servicio de Archivo y Patrimonio Documental del Departamento de Cultura y una persona especialista en sistemas informáticos).

El procedimiento de expurgo se caracteriza por los siguientes puntos:

  • Los centros sanitarios elevarán una propuesta de expurgo de conformidad con las instrucciones que se aprueben al efecto.
  • Los procesos de expurgo deberán documentarse en un Acta de Expurgo que será remitida a la COVSEDOC.

Una vez cumplidos estos dos puntos, la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC), autorizará, o no, la destrucción de la documentación, y desarrollará las instrucciones relacionadas con la conservación y expurgo de la documentación clínica.

Todo ello, siempre que mantengamos la consulta operativa, dado que para los casos de cierre o cese definitivo de centros y servicios sanitarios o defunción del titular, la conservación de las historias clínicas sigue un camino distinto al planteado, y que no es objeto de tratamiento en el presente.

[1] Definido en la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su Art 3 como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial y por el Art. 14, que desarrolla esta ultima, comprendiendo la historia clínica como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

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